常陸国ロングトレイル区間踏破証明書発行申込みフォーム

踏破証明書発行ご希望の方は、下記の申込みフォームの事項すべてをご入力ください。
※英数字は必ず半角でご入力ください

お名前

ふりがな

郵便番号
〒 -

住所

電話番号
- -

メールアドレス

生年月日

性別
男性 女性

登山歴（年）

踏破コース
※1回の申請につきいずれかのコースをお選びください
中央部コースC-01～C-77 南東部コースSE-01～SE-53 北東部コースNE-01～NE-51

踏破日

コース上のお気に入りの写真

×

感想

【確認事項】
・入力必須欄にはすべてご入力ください。
・区間踏破証明書(PDF)はメールにて送付いたします。必ずinfo@kenpokult.comからのメールを受け取れるようご設定ください。
・ご提供いただいた写真および感想は、茨城県北ロングトレイルの宣伝広報・PR、企画運営に活用させていただく場合がございます。
写真の著作権を譲渡していただくことについて、予めご了承ください。
・本フォームで収集した個人情報は利用目的の範囲内で適切に取り扱います。